29.04.2009

Запоры у детей — причина почти 5% всех визитов к врачу. Они вызывают неприятные симптомы у детей и беспокойство у их родителей. Около 25% направлений к детскому гастроэнтерологу связано с данным нарушением.

Что такое запор?

Запором считается длительная (более двух суток) задержка стула или, при ежедневном стуле, опорожнение кишечника с затруднением без чувства его полного освобождения. У детей нормы частоты дефекации (стула) зависят от возраста. В первый месяц жизни новорожденные, вскармливаемые грудью, могут выделять кал после каждого приема пищи. Примерная частота в возрасте 2 лет — одно испражнение в день.

У старших здоровых детей количество испражнений колеблется от трех до одного в течение дня.
Удерживание кала возможно благодаря строению и мышечному тонусу сфинктера заднего прохода. Если моторная функция кишечника не нарушена, его содержимое медленно перемещается от двенадцатиперстной до прямой кишки. В это время происходит расщепление пищи и бактериальное разложение непереваренных компонентов содержимого кишечника с образованием, в частности, жирных кислот. Они служат в качестве энергетического материала для эпителия толстой кишки. Одновременно происходит активная реабсорбция электролитов и воды; при этом объем содержимого кишечника уменьшается — с примерно 1500 мл содержимого тонкой кишки до менее 200 мл объема стула. Чрезмерное всасывание воды может вызвать значительные трудности в передвижении и выделении каловых масс и, как следствие, запор.

Эвакуация кала из прямой кишки происходит, когда ребенок расслабляет мышцу сфинктера заднепроходного отверстия, присаживается на горшок или унитаз, чтобы выпрямить анальный канал и увеличить давление внутри брюшной полости. Однако если он сожмет наружный сфинктер и ягодичные мышцы, естественный позыв к дефекации исчезает. Такое повторяющееся воздержание от эвакуации кала довольно быстро приводит к растяжению прямой кишки, уменьшению мышечного тонуса нижнего участка ободочной кишки и задержке стула. Чем дольше фекалии остаются в прямой кишке, тем сильнее они обезвоживаются, приводя к запору.

Причины запоров у детей

Наиболее распространенная причина запоров в детском возрасте — функциональное задерживание кала в прямой кишке. Оно возникает в основном у маленьких детей. Проблема заключается в сознательном воздержании от испражнения. Психологи одной из причин называют преждевременное приучение ребенка к горшку — до того, как он приобретет навык сознательной дефекации, который появляется обычно на 2-м году жизни. Если каждый раз этот процесс сопровождается гневом родителей, ситуация усугубляется. Боязнь наказания приводит к изменениям в поведении ребенка. Внимательное наблюдение позволяет заметить, что малыш, например, делает небольшой перерыв в игре, прячется в угол, застывает в определенной позе, скрещивает ножки и сжимает ягодицы. После прекращения позыва он возвращается к прерванным занятиям. Последствием такого поведения становится боль во время передвижения твердого кала по анальному каналу. Чтобы ее избежать, ребенок по-прежнему воздерживается от дефекации. Бывает и так, что перед ожидаемым испражнением он становится неспокойным, раздраженным, даже агрессивным по отношению к окружающим, а после него успокаивается. Надлежащие диетологические, фармакологические и психологические процедуры позволяют прервать замкнутый круг и избежать страданий малыша.

У детей школьного возраста запоры возникают в значительной степени из-за изменения образа жизни. Во многих школах, к сожалению, часто отсутствуют необходимые санитарные условия, что вызывает сознательное сдерживание стула. Таким образом, наиболее важным вопросом является урегулирование способа жизни, особенно ритма испражнения. Кроме того, в этой возрастной группе запоры могут быть симптомом употребления наркотиков или психотропных лекарственных средств. У взрослеющих девочек, изнуряющих себя диетами, а иногда и страдающих анорексией, они могут быть одним из симптомов болезни. В таком случае наблюдается недостаточное поступление энергии и клетчатки в созревающий организм, снижение объема содержимого кишечника, последствием чего является ослабление моторной функции желудочно-кишечного тракта. Существует также много так называемых нефункциональных причин, которые следует учитывать. Это могут быть пороки развития, такие как, например, болезнь Гиршпрунга. Она встречается у одного из 5000 детей (у мальчиков в четыре раза чаще, чем у девочек) и заключается во врожденном отсутствии ганглиозных (нервных) клеток в нервных сплетениях мышечной оболочки и подслизистого слоя стенки прок-симального отдела кишечника на небольшом расстоянии от сфинктера заднего прохода. Участок кишечника, лишенный нервных клеток, гипертрофируется и расширяется, поэтому развиваются серьезные нарушения дефекации. Эти трудности появляются с рождения. Характерные симптомы болезни: повторяющиеся вздутия живота, рвота и замедление физического развития. К хроническим запорам ведет также сужение анального отверстия, которое может быть последствием воспалительного процесса с параллельным разрастанием соединительных тканей сфинктера. Причины подобных расстройств - свищи, нарывы, выпадение прямой кишки, трещины заднего прохода.

Диагностика запоров у детей

Диагностические исследования, направленные на выявление этиологии запоров, как правило, длятся долго. Несмотря на то, что наиболее частой причиной трудностей с испражнением являются функциональные расстройства, в первую очередь следует исключить органические нарушения. Идя с ребенком к врачу, родители должны быть подготовленными к тому, что он будет детально расспрашивать о симптомах — консистенции кала, частоте стула и т. д. Поможет также информация о времени появления запоров (ранее детство, начало занятий в детском саду или школе), сопутствующих проявлениях (боли в животе, наличие слизи или крови в фекалиях).

Боль в животе, проходящая после дефекации, диарея, появляющаяся попеременно с запорами, могут свидетельствовать о так называемом синдроме раздраженного кишечника. Специалист, вероятно, подробно расспросит также о режиме питания ребенка. Ему необходимо знать, что и в каком количестве ребенок ест, достаточно ли в его диете клетчатки и жидкости. (Мамам и папам следует помнить, что отруби без одновременной подачи жидкостей тоже могут быть причиной запоров.) При осмотре ребенка обращается внимание на прибавку в весе. Оценивается также окружность живота, которая может измениться в результате вздутия. С целью исключения определенных заболеваний, о существовании которых могут свидетельствовать результаты анамнеза и объективного осмотра, выполняются также лабораторные исследования.

К ним относится исследование функции щитовидной железы, концентрации кальция, электролитов, магния, общее исследование и посев мочи. Иногда появляется необходимость в выполнении радиологических (в том числе с использованием рентгеноконтрастного вещества) исследований, чтобы констатировать, например, сужение, удлинение или вздутие толстой кишки. Для исключения органических изменений (опухолей, сужений, трещин заднего прохода) выполняется ректоскопия (исследование слизистой оболочки прямой кишки ректоскопом, представляющим собой стальную трубку длиной 25-30 см и диаметром 1,5-2 см с электрической лампочкой на длинном стержне и окулятором) или колоноскопия (исследование с использованием гибких световодов). Кроме того, важным исследованием является манометрия, служащая для оценки силы сокращения сфинктера. Учитывая, что это так называемые малые инвазивные вмешательства, не слишком приятные для ребенка, врачи тщательно обдумывают целесообразность их назначения.

Помощь при хронических запорах у детей

Следует приготовиться к тому, что лечение хронических запоров длится довольно долго, иногда на протяжении нескольких месяцев. Лечение детей с запорами должно быть комплексным, при этом большое значение имеет диетотерапия. На ранних стадиях заболевания правильная диета, регулируя деятельность кишечника, во многих случаях приводит к нормализации стула без дополнительного применения медикаментозных средств. Степень нарушений кишечной секреции при заболеваниях кишечника в значительной мере определяется набором продуктов и характером их кулинарной обработки.
Широко применяются при запорах и кисломолочные продукты. Физиологическая роль молочнокислых бактерий многообразна: они вызывают сбраживание молочного сахара с образованием молочной кислоты, участвующей в кальциевом обмене, расщеплении казеина и способствующей росту бифидобактерий.

Продукты лечебного питания, содержащие молочнокислые бактерии, обладают выраженными антагонистическими свойствами по отношению к патогенным и условно патогенным микроорганизмам. Широко используются такие кисломолочные продукты, как биокефир, бифилин, простокваша, биолакт, бивит, бифидок и т. д. Кроме того, рекомендуются различные закваски. Не стоит забывать, что послабляющее действие кисломолочных напитков меняется в зависимости от способа их приготовления и условий хранения. Кисломолочные продукты должны быть свежеприготовленными, так как послабляющий эффект сохраняется только в течение первых суток. Молоко в чистом виде и в большом количестве в блюдах обычно переносится плохо, вызывая поносы, метеоризм у больных с запорами, поэтому большинство авторов рекомендуют исключить или уменьшить его количество при запорах.
Механическими и химическими раздражителями служат волокна растений и органические кислоты. Поэтому при запорах рекомендуются сухофрукты, финики, инжир, свежие фруктовые, овощные и ягодные соки. Некоторые сухофрукты, особенно инжир и чернослив, способствуют набуханию и увеличению объема кишечного содержимого. При любой форме запора можно ежедневно включать в диету чернослив (10-30 штук). Его заливают небольшим количеством воды на ночь, едят утром и вечером вместе с полученным настоем.

Клетчатка и клеточные оболочки являются основными стимуляторами кишечной секреции. Клеточные оболочки сырых овощей и фруктов перевариваются хуже. Протирание и особенно гомогенизация продуктов значительно уменьшают их механическое воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

В питании больных с запорами должно присутствовать достаточное количество жидкости — воды в первую очередь, которая употребляется натощак, во время еды или в интервалах между приемами пищи. Можно назначать минеральные воды: решение о том, какую воду предпочтительнее пить вашему ребенку, принимает врач-гастроэнтеролог.

У детей грудного возраста диетотерапия имеет ряд особенностей. Как отмечают многие специалисты, нельзя долго вскармливать ребенка одним молоком, кефиром и детскими молочными смесями. Со второго полугодия молочные продукты не должны превышать 700-750 мл в сутки, после года — 500 мл, в два-три года - 300 мл. Рекомендуется с пятимесячного возраста вводить в рацион ребенка фруктовые пюре (яблочное, абрикосовое, персиковое), а также соки. Фруктовые соки и пюре оказывают положительное влияние на секреторную и моторную функции органов пищеварения, повышают аппетит и оказывают благоприятное воздействие на микрофлору кишечника. К основным принципам правильного питания грудных детей относят:

• правильный режим дня и питания матери;

• правильный питьевой режим матери и ребенка;

• физиологически полноценная, правильно подобранная диета ребенка;

• при плохой переносимости — уменьшение или полное исключение молока из рациона.

Главное место в медикаментозной терапии запоров занимают слабительные средства. По механизму действия эти препараты отличаются друг от друга. Многие из них обладают побочными действиями, такими как аллергические реакции, диарея, рвота и т. д. Экспериментально доказано, что длительное применение некоторых слабительных вызывает дистрофические изменения в нервно-мышечном аппарате толстой кишки. Сравнительно безвредными считаются препараты из естественных и полусинтетических полисахаридов и дериватов целлюлозы. К ним относится нормазе (лактулоза). Нормазе под воздействием кишечных бактерий в толстой кишке подвергается перевариванию с образованием уксусной и молочной кислот, которые способствуют секреции воды в кишечнике и ускорению эвакуации содержимого, подавляют рост болезнетворных бактерий. Назначается от 5 до 30 мл в зависимости от возраста один раз в день натощак в виде сиропа. При колитах эффективно применение нормазы с хилак-форте.

Фитотерапия оказывает значительную помощь в комплексном лечении больных с запорами. Содержащиеся в травах биологически активные вещества в их природных соотношениях при длительном применении могут оказаться эффективнее, чем отдельные их ингредиенты в препаратах. Лекарственные растения нужно назначать индивидуально с учетом их терапевтического действия. Таким образом, лечение запоров должно проводиться с учетом причинных факторов и обязательно комплексно.